Uitvoering van de zorgmachtiging of de crisismaatregel

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Aanwezig bij de hoorzitting

[XX] (klaagster)

[XX] (verweerder A/arts)

[XX] (verweerder B/psychiater)

[XX] (jurist, voorzitter)

[XX] (psychiater)

[XX] (verpleegkundige)

[XX] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Ingediende klacht

1. Communicatie met zorginstelling was onvoldoende
2. Ontslag van betrokkene was niet adequaat

Bevoegdheid klachtencommissie

Klaagster heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). Klaagster is wettelijk vertegenwoordiger van betrokkene. De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.

Procesverloop

De klachtencommissie heeft 19 maart 2024 een klacht ontvangen inzake verplichte zorg. Op 27 maart 2024 zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Op 03 april 2024 is het verweer ingediend bij de klachtencommissie en dezelfde dag doorgestuurd naar partijen.

De hoorzitting heeft plaatsgevonden op 08 april 2024. Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. Aan het einde van de hoorzitting deelt de voorzitter mede dat de commissie uiterlijk 16 april 2024 uitspraak zal doen.        

De klachtencommissie heeft met toestemming van klaagster inzage gehad in de volgende stukken:

-           Ingediende klacht;

-           Verweerschrift;

-           Bevindingen GD, d.d. 21-12-2023;

-           Medische verklaring, d.d. 19-12-2023;

-           Zorgmachtiging, 02-01-2024 t/m 02-01-2025;

-           Behandelplan;

-           Evaluatie behandelplan, d.d. 30-01-2024;

-           Ontslagbrief, d.d. 22-03-2024;

-           Decursus 02-01-2024 t/m 26-03-2024;

-           Rapportage verpleegkundige 01-01-2024 t/m 30-01-2024.

Feiten

Er is sprake van een zeer complex ziektebeeld bij betrokkene. Zij is al lang in zorg bij Pro Persona en met regelmaat is er sprake van forse ontregeling met gedwongen opnames.

De verplichte zorg vindt plaats onder een zorgmachtiging met een ingangsdatum 02 januari 2024 en een expiratiedatum 02 januari 2025.

Verslag van de hoorzitting

De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.

Standpunt van klaagster

Klaagster geeft aan dat ze het vervelend vindt om een klacht in te dienen. Ze heeft er goed over nagedacht en toch besloten dit te doen om te voorkomen dat het een volgende keer weer mis gaat. Haar klacht richt zich enerzijds op de communicatie tussen haar en verweerder over het ontslag van haar betrokkene en anderzijds op het proefverlof en ontslag uit de kliniek zelf dat volgens klaagster op een te vroeg moment heeft plaatsgevonden. Klaagster heeft via [zorgaanbieder], een begeleidende instantie, moeten vernemen dat betrokkene met proefverlof was. Volgens klaagster was er 1,5 week daarvoor nog sprake van 1-op-1 begeleiding bij winkelbezoek. Dit betekende dus een grote verandering in het toestandsbeeld van betrokkene waarvan klaagster niet op de hoogte was.[zorgaanbieder] was niet geïnformeerd waardoor klaagster zelf is gaan bellen met [team] en verweerder. Als mentor is klaagster de eerste persoon die dingen moet regelen bij ontslag. Zij verwijt de zorginstelling dat er rond het proefverlof en het uiteindelijke ontslag niet goed gecommuniceerd is met haar. Tijdens het proefverlof van 5 dagen kreeg klaagster andere signalen dan verweerder. Er was sprake van decorumverlies omdat betrokkene o.a. schaars gekleed de deur opende, schulden maakte en haar netwerk overbelastte. Omdat betrokkene nog de status van opname had mocht de PGB-zorg, in de vorm van [zorgaanbieder], nog niet ingezet worden. Klaagster geeft aan dat verweerder deze signalen niet ernstig genoeg vond om betrokkene opgenomen te houden. Het proefverlof dat omgezet werd in ontslag is uiteindelijk helemaal fout gelopen met een heropname tot gevolg. Klaagster beklaagt zich over het feit dat er niet adequaat gereageerd is op de door haar en ambulante hulpverleners afgegeven signalen dat het niet goed ging met betrokkene. Als klaagster iets langer was gestabiliseerd was de ontregeling met alle gevolgen vandien niet nodig geweest, aldus klaagster.

Standpunt van verweerder

Verweerder A licht toe dat het ontslag in de laatste 1,5 week van haar opname in een stroomversnelling terecht is gekomen. De dierenarts liet weten dat de hond van betrokkene ernstig ziek was en binnen een week zou komen te overlijden. Gezien de grote impact hiervan op betrokkene en het verbleekte toestandsbeeld is besloten betrokkene met proefverlof te laten gaan. Dat was een weloverwogen keuze aldus verweerder. Daarna is het erg snel verlopen. Verweerder was op de hoogte van het feit dat [zorgaanbieder] niet ingeschakeld kon worden vanwege de status van klaagster. Er zijn afspraken gemaakt met [teams] om betrokkene te ondersteunen. Verweerder licht toe dat [team] niet ingezet kan worden in de weekenden maar [team], een onderdeel dat gekoppeld is aan de crisisdienst, wel. Er heeft in die week ook telefonisch contact plaatsgevonden met klaagster. Verweerder kreeg signalen vanuit het [naam] team dat het verlof redelijk verliep en dat betrokkene adequaat in contact was. Klaagster is in die periode twee keer een dag te laat teruggekomen in de kliniek. Eenmaal omdat er geen treinen reden volgens betrokkene, en een keer omdat ze een bekende tegenkwam waardoor ze de trein miste. Hierdoor heeft betrokkene ook een depotgift gemist dat later alsnog gezet is. De hond was inmiddels overleden en klaagster wilde verlof voor de crematie. Gezien de signalen en omdat klaagster goed in de samenwerking was en het manisch beeld niet meer zichtbaar was, is besloten tot ontslag. Verweerder vond het niet proportioneel om klaagster weer op te nemen met alle gevolgen van dien, in de verwachting dat een opname gepaard zou gaan met politiebegeleiding omdat ze niet vrijwillig mee zou gaan.

Ten aanzien van de communicatie met klaagster heeft verweerder begrip voor het standpunt van klaagster. Er is wel contact geweest maar het ontslag is achteraf erg snel verlopen waarbij verweerder ingehaald werd door de omstandigheden. De verhalen vanuit de ambulante begeleiding ondersteunden het besluit tot ontslag.

De voorzitter benoemt dat de klacht over communicatie niet onder de verplichte zorg valt en de commissie daarom niet bevoegd is deze te behandelen. Aan de orde is alleen de klacht over het ontslag uit de kliniek.

Op een vraag van de commissie antwoordt verweerder dat met het [naam] team is afgesproken dat zowel het [teams] huisbezoeken zouden afleggen. Klaagster geeft aan dat de contacten slechts telefonisch zijn geweest. Dit was niet de bedoeling aldus verweerder.

De commissie constateert dat betrokkene zich twee keer niet aan de afspraken heeft gehouden en vraagt aan verweerder hoe dit gezien moet worden in het licht van het ontslag. Verweerder antwoordt dat de verloven redelijk goed verlopen zijn. Er is sprake van een enorm complex en chronisch ziektebeeld. Verweerder heeft zwaarder laten wegen dat betrokkene wel naar de kliniek is gekomen, al was het dan niet conform afspraak. Hierover heeft tevens telefonisch contact plaatsgevonden waarbij betrokkene aangaf dat ze later kwam onder vermelding van de reden.

Klaagster vult aan dat betrokkene na ontslag Cisordinol tabletten heeft meegekregen maar deze niet innam. Verweerder benoemt dat hij hierover achteraf contact heeft gehad met [team]. Bij [team] medewerkers had betrokkene aangegeven de medicatie wel ingenomen te hebben. Dit is voor waar aangenomen. Toen bleek dat dit niet het geval was heeft medicatie inname onder toezicht plaatsgevonden. Klaagster verbaast zich over deze gang van zaken omdat betrokkene bekend is met medicatie ontrouw. Omdat de situatie zo complex is had zij verwacht dat verweerder extra aandacht zou hebben voor de nazorg.

Verweerder erkent dat de nazorg beter had gekund. De verwachting was dat de begeleiding van [teams] na ontslag voldoende zou zijn tot het moment dat [zorgaanbieder] zou kunnen instromen. Dit is anders gelopen aldus verweerder. Verweerder B vult aan dat hij de behandeling van betrokkene recent heeft overgenomen van een collega. Hij is nog niet bekend met de casus maar constateert dat er vanuit is gegaan dat de afspraken met het ambulante team duidelijk waren terwijl later bleek dat die afspraken anders ingevuld zijn. Daar moet je als behandelaar wel van op aan kunnen, voegt hij toe.

Klaagster vult aan dat de ambulante zorg vanwege de snelheid niet goed geregeld was. Onder normale omstandigheden is er 24-uur achtervang voor betrokkene. Dat was nu niet geregeld. Tijdens het proefverlof was het [naam] team achtervang maar betrokkene heeft daar geen vertrouwen in en zou hen dus ook niet gebeld hebben als er problemen waren. Verder is er alleen telefonisch contact geweest met betrokkene. Klaagster vraagt zich af hoe je dan kunt beoordelen of het goed gaat. Tijdens het proefverlof heeft betrokkene verbleven bij een vriend. Deze is niet weerbaar en zal geen eerlijk antwoord geven op een vraag over de situatie rond betrokkene, aldus klaagster. Betrokkene kon niet in haar eigen huis verblijven omdat daar diverse daklozen tijdelijk woonden. Tijdens de proefperiode bleek dat betrokkene geen goed dag- en nachtritme had, schulden maakte, onderhandse leningen aanging en hiermee agressie over zichzelf kon afroepen.  

Op een vraag van de voorzitter over de verantwoordelijkheid tijdens een proefverlof geeft verweerder B aan dat afspraken in overleg met medewerkers van [team] en de kliniek tot stand komen maar medewerkers hun eigen professionele verantwoordelijkheid en autonomie hebben. Verweerders kunnen niet speculeren over het feit waarom er slechts telefonisch contact is geweest in plaats van de overeengekomen face tot face contacten. [team] medewerkers werken tijdens kantoortijden en het [naam] team kan ook buiten kantoortijden ingezet worden.

In de tweede ronde geeft verweerder B aan dat hij blij is met de opmerkingen van klaagster over de communicatie. Hij wil daar graag over in gesprek blijven om ervoor te zorgen dat het een volgende keer beter verloopt.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klacht ziet op de uitvoering van de verplichte zorg en is gericht tegen de verplichte opname zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en zijn ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften zoals vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klaagster is mentor (wettelijk vertegenwoordiger) van een [leeftijd] vrouw bekend is met een schizofrene stoornis van het bipolaire type met maniforme ontregelingen. Betrokkene is in zorg bij Pro Persona. Betrokkene is bekend met een lange voorgeschiedenis van 23 jaar in de psychiatrie met forse ontregelingen en verplichte opnames. De klacht betreft een proefverlof na opname in de kliniek en het ontslag dat naar aanleiding van het proefverlof te vroeg ingezet zou zijn. Hierdoor is het ernstig nadeel toegenomen in de vorm van decorum verlies, toename van schulden en overbelasting van het steunsysteem. Het huis van betrokkene was door daklozen overgenomen, zij kon geen onderdak krijgen anders dan bij een kwetsbare vriend. Tijdens het proefverlof kon geen gebruik gemaakt worden van de individuele begeleiding aan betrokkene door [zorgaanbieder].

Verweerder geeft aan dat het toestandsbeeld van de betrokkene verbeterde door het depot met antipsychotica. Betrokkene raakte steeds minder ontremd en was vriendelijk en adequaat in het contact. De noodzaak om haar gedwongen opgenomen te laten, verdween daardoor ook langzaam. Op 22-1-2024 meldde de dierenarts dat de hond van betrokkene erg ziek was en waarschijnlijk snel zou komen te overlijden. Op dat moment was het manische toestandsbeeld verbleekt en was betrokkene adequaat in het contact, aldus verweerder. Ze wilde graag naar huis om bij haar hond te zijn. In de afweging om betrokkene een aantal dagen met verlof te laten gaan, is meegenomen dat zij op dit moment niet meer manisch was. Daarnaast werd ingeschat dat afwijzing van het verzoek dermate veel stress en verdriet op zou leveren bij betrokkene, dat een nieuwe manie geluxeerd zou kunnen worden. In overleg met het [team] is afgesproken haar met verlof te laten gaan van 24 tot en met 26 januari. Het [team] zou hierbij dagelijks een contactmoment met haar verzorgen. Nadat betrokkene zich niet op de afgesproken datum meldde, werd besloten om haar verlof te verlengen en afgesproken dat ze zich op 29 januari zou melden op de kliniek voor een depot. Betrokkene keerde een dag te laat terug naar de afdeling op dinsdag 30 januari. In samenspraak met het [team] is haar depot die dag toegediend. Er is toen opnieuw verlof verleend om de volgende dag naar de crematie van haar hond te gaan. Op 31 januari 2024 is besloten haar met ontslag te laten gaan. Op dat moment was er geen sprake van een manisch toestandsbeeld, aldus verweerder. Terugkeer naar de kliniek onder politiebegeleiding werd op dat moment niet proportioneel geacht.

De commissie constateert dat het ernstig nadeel voor betrokkene bestaat uit maatschappelijke teloorgang. Dit ernstig nadeel werd bestreden door verplichte opname en verplichte medicatie. Tijdens de hoorzitting is aangegeven door verweerder dat de begeleiding tijdens het proefverlof onvoldoende duidelijk werd gecommuniceerd met de mentor. [zorgaanbieder] kon niet ingeschakeld worden voor de individuele begeleiding vanwege de status van betrokkene (opname). Daarom werden [teams] betrokken. [team] voor de begeleiding van betrokkenen tijdens kantoortijden en [team] voor eventueel contact in de weekenden. Hierover zijn afspraken gemaakt door verweerder. De afgesproken face tot face contacten met betrokkene zijn echter uitgebleven en het contact heeft slechts telefonisch plaatsgevonden. Betrokkene is tijdens het proefverlof en kort na ontslag snel ontregeld en de commissie constateert dat hiermee het ernstig nadeel is toegenomen. De commissie begrijpt de overwegingen van verweerders voor het verlof en ontslag maar is van mening dat verweerder de signalen vanuit de omgeving van klaagster tijdens het proefverlof zwaarder had moeten laten meewegen bij het besluit om het proefverlof om te zetten naar ontslag. Dit ook gezien in het licht van het complexe ziektebeeld, de behandelgeschiedenis en het feit dat klaagster tijdens het verlof tweemaal niet is verschenen op een afspraak.

De commissie constateert dat de verplichte zorg door opname wel proportioneel is, echter te snel naar de subsidiariteit (minst ingrijpende maatregel) is overgegaan waardoor de verplichte zorg niet doelmatigheid is geweest.

Het geheel overziend is de commissie van oordeel dat de beslissing om over te gaan tot ontslag uit de kliniek- inhoudelijk niet doelmatig is ingezet.

Dit maakt dat de klacht gegrond moet worden verklaard.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen het ontslag gegrond.

De klachtencommissie verklaart zich niet bevoegd om de klacht over de communicatie tussen verweerder en klaagster te beoordelen.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld. Let op: aan deze procedure bij de rechtbank zijn kosten verbonden.

Aldus besloten,

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[XX]

Voorzitter Wvggz klachtencommissie

Datum: 11 april 2024

Aantal bladzijden: 6